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    康復科,防醫鬧寶典之牽涉痛總結

    樓主:LeHBe康復專家 時間:2018-09-21 16:08:42

    現在康復科的門診就診的患者中,絕大多數的主訴是疼痛。但是,會有一部分的患者出現的疼痛是由內臟引起的,并不在康復醫生和治療師常規處理的范疇內。如果在鑒別診斷時不加以區分,按照普通疼痛的康復治療技術進行診治,不但會出現患者癥狀沒有緩解甚至加重的情況,更有甚者會危及患者的生命。

    鑒于現階段的醫患關系,為了避免一些不必要的糾紛。因此撰寫此文,希望總結內臟牽涉痛,以防萬一,下文以可能引起肩關節疼痛為例,和大家分享。

    先溫習一下,內臟牽涉痛的理論基礎

    一、牽涉痛發生于組織中,但并不位于受傷的組織,也不涉及組織的傳入及傳出神經元。

    二、疼痛發生在中樞神經系統,并不在受傷的組織本身。疼痛也不真正發生于手、足或頭。而是發生在大腦的手、足或頭的投影區。

    三、源于軀體深層組織結構的牽涉痛往往很難與內臟牽涉痛區分開來。

    四、內臟疼痛纖維在脊髓胸部下段總傳入纖維中不到10%,并且很難被激活。這樣,一個內臟刺激可能被誤認為是比較熟悉的軀體痛。

    五、內臟牽涉痛也可由感覺皮層的誤譯引起。多年來,特定的皮層細胞反復被來自皮膚特定區域的疼痛活動刺激。當一個內臟的疼痛感受器最終被化學性或物理性的刺激后,這些相同的感覺皮層細胞也變的興奮起來,那么基于以往的經驗,皮質就可以解釋這種感覺傳入的來源。因此,疼痛就會出現于那些曾經皮層細胞反復被刺激的皮膚區域。牽涉痛也可存在于那些接收到內臟感覺信息的脊髓階段皮區。

    六、感覺纖維“離開”脊髓后一分為二,一支傳入內臟,而另一支進入相應的肌肉或皮膚區域,如下圖。

    七、內臟疼痛感受器與軀體疼痛感受器的輸入信息會聚后在脊髓背角進入脊髓丘腦束細胞的共同池。內臟疼痛經常涉及遠端皮膚點,因為大腦誤解了來自外周皮膚源的傳入信息,這樣感覺刺激就會不斷的侵襲中樞神經系統。
    可能引起肩關節牽涉痛的內臟器官及癥狀和體征


    膈膜 Diaphragm

    雖然膈膜并不是內臟而只是肌腱組織,但它也可以將疼痛放射至肩部。此外,許多內臟(肺、食道、胃、肝臟和胰腺)可以通過關聯到膈膜產生肩部的牽涉痛,如下圖:

    膈膜的中央部位受頸椎C3~C5節段的神經支配并穿過膈神經,因此可以產生肩部的牽涉痛。膈膜的周圍部分受第6或7肋間神經下部支配,并不能產生肩部的牽涉痛。在大鼠中發現,頸椎(C3,C4)的背根神經節細胞是并行的神經纖維,這種神經纖維來源于膈膜和肩部的皮膚。患者通常有直接或間接(如嚴重的扭曲運動)的胸腔和膈膜的創傷史。膈膜緊張可以繼發于那些做強烈、突然爆發轉體動作的、身體狀態較差的運動員,例如高爾夫運動員、網球運動員或是壁球運動員。

    癥狀

    肩部的疼痛大多發生于肩部的頂端或后部,如肩胛上角、肩胛區或是斜方肌上沿線。上臂及肩關節的前部并不是膈膜牽扯痛的常見區域。通常情況下,患者并沒有膈膜區域的疼痛,除非患者遭受了創傷或是周圍肌肉骨骼組織扭傷。

    體征

    肩部疼痛常常由于深呼吸、咳嗽或打噴嚏復發或加重。當進行膈膜觸診時,患者或許有局部壓痛,但是一般不會引出肩部的疼痛,因為觸診時很難觸及膈膜的中央部位,而膈膜的周圍部分又不會產生肩部的牽涉痛。充分站立位時,主動或被動抬高肩部可以產生疼痛,因為該運動改變了胸腔的形狀并隨后拉緊膈膜。如果膈膜是患者肩部牽涉痛的主要誘因,那么當患者處于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿勢(以減小對膈膜的壓力)時,主動關節活動、被動關節活動以及肩部的特殊試驗都不會增加患者的疼痛。
    氣腹 Pneumoperitoneum

    氣腹或是腹腔中的空氣也可產生肩部的牽涉痛,因為滯留的空氣可以對膈膜中央部分產生壓力。患者往往有急性內臟疼痛病史(穿孔前)、近期腹部或陰道手術史、懷孕或近期分娩史。空氣可以通過幾種不同的途徑進入腹腔。腹腔臟器穿孔可以將空氣釋放到腹膜。如消化性潰瘍、急性胰腺炎、闌尾穿孔和脾梗塞或破裂。腹部或陰道的手術可以使空氣自由進入腹腔并滯留于腹腔,或是必要的腹腔注氣法操作,這都是肩部牽涉痛的來源。雖然很少見,但是孕期的某些活動,產后6周內,或是腹部或陰道術后都可以導致氣腹。包括經期、陰道沖洗時起泡,膝胸位的伸展運動,劇烈性交以及泌尿生殖器的注氣法。最后兩種情況很少見,但都可由氣體栓塞而致死。在這些情況下發生氣腹,氣體必須先進入陰道,然后穿過開放的子宮頸口進入子宮體,隨后在它逸入腹腔之前穿過輸卵管,如下圖:

    要造成氣泡栓塞,氣體要在正壓下進入到子宮內膜而引起子宮壁血管的擴張。對于有著子宮壁手術史的婦女而言,最大的風險在于血管接觸到空氣并迫使其進入子宮。一旦氣體進入到子宮靜脈中,就會進入到下腔靜脈。如果大量氣體急速地進入心臟,那么氣體就會阻礙血液流入肺動脈,隨后就會引發心臟驟停。

    癥狀

    患者訴有急性或間歇性的肩部或腹部疼痛,尤其是在腹部臟器發生穿孔的情況下。在脾臟栓塞或破裂的情況下,疼痛常常發生于左肩。臨床癥狀通常由穿孔的臟器而定。

    肩部疼痛常常發生于肩部的頂端或后部,也就是肩胛上角、肩胛區或是上斜方肌走行處。上臂及肩關節的前部并不是膈膜牽涉痛的常見區域。通常情況下,患者訴說的疼痛并不是由膈膜直接引起。

    體征

    肩部疼痛常常因深呼吸、咳嗽或打噴嚏而復發或加重。進行膈膜觸診時患者沒有局部壓痛,這是因為膈膜的周圍部分并未受到損傷。充分站立位時,主動或被動抬高肩部可以產生疼痛,這是因為該運動改變了胸腔的形狀并隨后拉緊膈膜。如果膈膜是患者肩部牽涉痛的主要誘因,那么當患者處于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿勢(以減小對膈膜的壓力)時,主動關節活動、被動關節活動以及肩部的特殊試驗都不會增加患者的疼痛。在臟器穿孔的情況下,腹部觸診將會觸及疼痛或腹壁的僵硬感。直立時,一個簡單前后位的X線檢查就可以查明腹腔內的氣體是位于一側還是兩側的半膈內。
    肺臟,受T5-6頸神經的支配,也可以由兩種不同的疾病而產生肩部的牽涉痛。第一種疾病就是肺梗死,往往繼發于肺栓塞;第二種是 Pancoast瘤。

    肺梗死 Pulmonary Infarction

    引起肺梗死最常見的病因就是位于小腿近端深靜脈系統的深靜脈血栓形成。深靜脈血栓形成的危險因素包括近期手術、長期臥床引起的血液瘀滯、來自手術或創傷引起的外皮(血管)損傷以及高凝狀態。其它的危險因素包括充血性心力衰竭、創傷、手術(尤其是髖、膝和前列腺手術)、年齡大于50歲、感染、糖尿病、肥胖、妊娠以及口服避孕藥等。由于接觸到了膈膜的中央部分,疼痛往往牽涉至肩部。這種致命性的情況應立即送往急診診治。

    癥狀

    當病變的肺葉與膈膜接觸時,大多數患者可在肩部的頂端或后部發生牽涉痛,如肩胛上角、肩胛區或是上斜方肌上走行處。上臂及肩的前部并不是膈膜牽涉痛的常見區域。膈膜周圍的區域沒有疼痛。未涉及到膈膜時,疼痛可出現于肩胛骨或肩胛間的區域。當患者將疼痛的肩部放平時,疼痛往往可以減輕。臨床癥狀與肺栓塞直接相關,如行走時腿部腫脹、疼痛,急性呼吸困難或呼吸急促、胸痛、心動過速、低熱、啰音、彌漫性哮鳴音、呼吸音減弱、持續性咳嗽、煩躁不安以及焦慮。

    體征

    當深呼吸、咳嗽或打噴嚏時,由于膈膜受到刺激,肩部疼痛會復發或加重。因為膈膜的外周部分并沒有受到損傷,所以在進行膈膜觸診時患者并不會出現局部壓痛。充分站立位時,主動或被動抬高肩部可以產生疼痛,因為這種運動改變了胸腔的形狀并隨后拉緊膈膜。如果膈膜是患者肩部牽扯痛的主要誘因,那么當患者處于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿勢(以減小對膈膜的壓力)時,主動關節活動、被動關節活動以及肩部的特殊試驗都不會增加患者的疼痛。胸片、動脈血氣分析、肺動脈造影及通氣-灌注顯像是最常見的診斷工具。當梗死灶發生于肺下葉或隱藏于膈膜頂端時,普通的X線檢查并不能發現肺梗死。
    Pancoast瘤

    Pancoast瘤發生于肺尖部。在男性和女性中,肺癌是最為常見的致命性癌癥,常常牽涉至右側鎖骨上窩。源于Pancoast瘤的疼痛也可牽涉至肩部。肩關節和手臂的疼痛繼發于肺癌變小葉與C8和T1神經之間的接觸。這種聯系導致的肩部和上肢癥狀與下列疾病非常相似:心肌梗死、臂叢神經損傷、胸廓出口綜合征、尺神經病變以及C8或T1神經根受損。胸壁和胸膜下淋巴管經常被腫瘤侵襲。可能涉及的其它組織結構包括鎖骨下動脈和靜脈、頸內靜脈、膈神經、迷走神經、頸總動脈、喉返神經、交感神經鏈及星狀神經節。腎臟、乳腺、胰腺、結腸或子宮部位的腫瘤可以轉移至肺臟。吸煙是一個危險因子。60歲左右吸煙者的發病率最高。對于超過50歲并且有著較長的吸煙史及呈現出可能的肌肉骨骼系統癥狀的患者,應該持高度懷疑態度。

    肺臟自身就是一個常見的轉移癌來源,如轉移至骨、肝臟、腎上腺及大腦。脊柱腫瘤相關的癥狀包括隱痛、鈍痛,而這種疼痛不能通過休息緩解。疼痛往往預示著病理性骨折。如果骨折存在,那么疼痛將是劇烈的、局限的,并可見腫脹。機械應力常常導致疼痛復發,這單純模擬了肌肉骨骼系統的功能紊亂。存在于一些患者中的神經癥狀和體征,是由于壓迫脊髓、C8或T1神經引起的。當用叩診錘對棘突進行叩診時,可加劇相應椎骨的疼痛。音叉也可用于引出相應椎骨的癥狀。

    癥狀

    超過90%的Pancoast瘤患者存在肩部疼痛的癥狀。上肢疼痛也較為常見,往往發生于前臂和手的內側,包括第四和第五手指。由于鎖骨下動脈和靜脈或臂叢神經下部受到壓迫,上肢和手部會發生感覺異常。當患者放平相應的肩部時,疼痛可以減輕。相關的癥狀包括Horner's綜合征(瞳孔收縮,部分眼瞼下垂,患側面部汗液減少,眼球內陷)、鎖骨上窩膨隆、手部肌肉萎縮及上肢的膚色改變或水腫。另外,一些患者也會出現喉痛、發熱、聲音嘶啞、痰中帶血、不明原因的體重減輕、慢性咳嗽、呼吸困難或哮喘癥狀。

    體征

    在疾病晚期,一些疾病的特殊試驗或標志顯示臨床結果呈陽性,如臂叢神經損傷、胸廓出口綜合征、尺神經病變或C8和T1神經根受損。此時,患者應該行胸部X線檢查。然而,由于肺部腫瘤已較早的轉移至骨骼,X線檢查可能在發現肺部損害之前檢測到脊柱的骨骼損害。
    食管

    食管,受T4至T6胸椎節段神經支配,通過與膈膜中央部分相聯系,同樣可以產生肩部的牽涉痛。食管所致的疼痛是由內臟傳入神經和胸部交感神經傳遞。初級傳入纖維,包括Aδ和C纖維神經元,通過穿越椎旁交感神經鏈和交通支進入脊神經,并且在進入脊髓背角之前進入到神經節后跟。牽涉痛被認為是內臟(心臟和食道)和軀體傳入神經匯聚于相同的背角神經元而產生的。

    癥狀

    當病變的食管與膈膜接觸時,牽涉痛往往發生在肩部的頂端或后部,一般位于肩胛上角、肩胛上區或斜方肌上沿。上臂及肩關節的前部并不是膈膜牽扯痛的常見區域。膈膜的周圍區域無疼痛。當未涉及到膈膜時,疼痛可出現在肩胛骨或肩胛間區。患者經常訴有在進餐時或進餐后肩部疼痛加重。也會出現胸骨后、頸部或背部的疼痛。其他的癥狀還有吞咽困難、體重減輕和(疾病晚期)流涎。與食道癌相關的癥狀有咳血、聲音嘶啞、喉痛、惡心、嘔吐、發熱、呃逆和口臭。與反流性食管炎相關的癥狀包括反胃、頻繁嘔吐和夜間干咳。患者訴當劇烈運動或彎腰或平臥時胃部燒灼感加重,而采取端坐位或服用制酸劑時胃部燒灼感減輕。

    體征

    診斷檢查包括以下試驗結果呈陽性:24小時食道內PH值和壓力記錄、食管酸灌注試驗、騰喜龍刺激試驗、球囊擴張試驗和麥角新堿激發試驗。在膈膜受刺激的情況下,肩部疼痛會因深呼吸、咳嗽或打噴嚏而復發或加重。當進行膈膜觸診時,由于膈膜的周圍部分沒有受到損傷,患者并無局部的壓痛。充分站立位時,主動或被動抬高肩部可以產生疼痛,因為這種運動改變了胸腔的形狀并隨后拉緊膈膜。如果膈膜是患者肩部牽涉痛的主要誘因,那么當患者處于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿勢(以減小對膈膜的壓力)時,主動關節活動、被動關節活動以及肩部的特殊試驗都不會增加患者的疼痛。
    心臟

    心臟,由T1至T5胸神經支配,可以傳導疼痛到肩部。心臟傳入纖維表現出與食管和軀體上胸段脊髓傳入纖維有會聚的趨勢。事實上,食管源性胸痛被稱為類心絞痛。另外,已經證實心臟傳入神經、腹部內臟(如膽囊)和軀體傳入神經在下胸段脊髓有會聚點。也證實了近心端傳入神經(肩峰)、膈(隔肌)和心肺傳入神經在頸椎脊髓丘腦束神經元有會聚。這就解釋了膈肌疾病和心臟疾病為何都能夠引起肩膀和頸椎等相關區域的疼痛。心臟疾病在40歲以上的男子中常見,與吸煙、肥胖、高血壓、糖尿病和體力活動相關。及時發現心臟問題尤其重要。冠狀動脈疾病常見為心絞痛、心肌梗死、心臟衰竭或突然死亡。

    癥狀

    患者通常會訴左肩疼痛,并且有左手的麻木感和刺痛感。疼痛也可以在胸部、頸部、手臂(通常在左側,并沿C8和T1分布)、顎、后胸部或腹部感覺到。患者可能會自訴在上述區域有緊縮、壓迫感、悸動、痙攣或酸痛的感覺。其它癥狀包括勞累性夜間呼吸困難、踝部水腫、心悸、易疲勞性、暈厥、虛弱、焦慮、多汗、惡心、嘔吐、心動過速和心動過緩。

    體征

    患者有運動或工作勞累后肩痛或胸痛(心絞痛)的病史,如散步或爬樓梯,此運動與肩部運動無關。休息后癥狀緩解。患者安靜時脈搏大于每分鐘100次或小于每分鐘50次。血壓持續高于160/90mmHg是一個陽性體征。舌下含服硝酸甘油癥狀立即緩解。雖然可能會發現一些肩部活動障礙,但患者一般肩關節查體為陰性。患者應行心電圖、驗血(肌酸磷酸激酶水平增加)、查超聲心動圖或血管造影檢查。
    心包炎

    心臟,由T1至T5胸神經支配,當發生心包炎時可以產生肩部的牽涉痛。心包炎是心臟包膜的炎癥。導致這種疾病的原因很多,包括病毒和細菌感染、創傷、腫瘤、膠原血管疾病、尿毒癥、心臟手術、心肌梗死、放射治療和主動脈夾層剝離。

    癥狀

    患者通常在胸部或左肩有尖銳的燒灼樣疼痛。疼痛可因深呼吸、咳嗽或平躺誘發,端坐和身體前傾時疼痛可緩解。還可能會出現發熱、心動過速或呼吸困難的癥狀。慢性心包炎癥狀包括手臂和腿部的凹陷性水腫、大量腹水、肝腫大、頸靜脈怒張和肌肉萎縮。

    體征

    雖然可能會發現一些肩部活動障礙,但患者一般肩關節查體為陰性。胸部聽診時患者往往有心包摩擦音(兩個干燥表面相互摩擦的聲音),與心臟雜音有不同的特點。慢性心包炎患者出現奇脈,這是吸氣時血壓急速下降造成的。
    細菌性心內膜炎 Bacterial Endocarditis

    細菌性心內膜炎是肩部疼痛的另一個原因。它是由細菌感染心臟瓣膜所引起的炎癥。如果沒有得到確診和治療,細菌性心內膜炎可能是致命的。患者往往表示既往沒有創傷或類似癥狀的病史。疼痛最常見于盂肱、胸鎖或肩鎖關節,并且癥狀通常局限于單個關節處。癥狀并不是由牽涉痛所引起的;因此,患者受累關節的肌肉骨骼檢查一般呈陽性。通常認為,關節受累是由于含有免疫復合物的大顆粒物質(栓子)沉積于該處所致。這種疾病的高危人群包括以下幾種:患者的心臟瓣膜異常、先天性心臟疾病和退行性心臟疾病(鈣化性主動脈狹窄)、注射吸毒者、有菌血癥病史者。應使用抗生素進行治療。

    癥狀

    疼痛通常局限在肩部的三個關節之一。經常報道存在下背痛,類似椎間盤突出及骶髂關節疼痛。約25%患者,肌肉骨骼疾病是本病的首要癥狀。患者可突發間歇性寒戰高熱。患者也可能會出現呼吸困難和胸痛、四肢厥冷。其它癥狀包括皮膚蒼白、四肢無力、乏力、盜汗、心動過速和消瘦。

    體征

    觸診受累關節發現發熱、紅腫并有壓痛。單關節的急性滑膜炎,尤其是掌指、胸鎖或肩鎖關節,在其它疾病中是不常見的,應高度懷疑細菌性心內膜炎。患者聽診有心臟雜音,抽血檢驗陽性結果有貧血、紅細胞沉降率升高、血清白蛋白水平降低、血清球蛋白濃度升高和鏡下血尿。使用抗生素后癥狀緩解。患病期間出現發燒。還有可能出現呼吸困難、血管神經性水腫、杵狀指、脾腫大、食欲減退、羅特斑(視網膜上有小白點,通常是由出血所環繞)、瘀斑(皮膚上小紫色出血斑點),以及手掌或足底處的詹韋氏損害(小的出血紅斑)。老年患者的心臟雜音頻率更高,而且感染后很少發熱,故較難明確診斷。普通的X片便可反映感染引起的關節(盂肱關節、肩鎖關節或胸鎖關節)內損傷。

    動脈瘤

    鎖骨下血管內動脈瘤可導致肩部疼痛。這種動脈具有潛在的風險性。動脈瘤是由動脈壁的中間層彈性纖維破壞或動脈壁的內層撕裂,血液直接流入動脈壁繼而導致動脈壁的異常擴大而形成的。主動脈瘤可以放大和壓縮上縱膈部疼痛敏感的結構,而導致肩部疼痛。這些動脈瘤在老年患者中多見,數年后逐漸擴大。如果動脈瘤破裂可能會使患者迅速發病和死亡。

    癥狀

    肩部疼痛包括疼痛和抽搐。患者也可能出現感覺異常、頸部疼痛或胸痛。其他癥狀包括盜汗、面色蒼白、惡心、體重減輕、雷諾氏現象、復視、頭暈和暈厥。癥狀可以因活動水平(爬樓梯、快步行或上肢重復的動作)的增加而加劇,休息后緩解。

    體征

    肩關節體格檢查,尤其是當肩關節抬高超過90°,可能會因鎖骨下血管的應力性反應而出現肌肉骨骼試驗假陽性結果。通過壓迫血管而不是上肢肩部的重復性動作(例如與臂同側的肘屈伸),可有助于區分這種病癥。患者手指的毛細血管再灌注時間延長,全身性低血壓和肢體遠端脈搏(手腕處橈動脈和尺動脈)減弱或消失。雙側瞳孔擴張延遲。胸部平片可能會看到動脈瘤,但也有可能看不到動脈瘤。

    動脈閉塞 Arterial Occlusion

    動脈阻塞通常是由動脈粥樣硬化或動脈受壓迫所致,如鎖骨下動脈的胸廓出口綜合征。動脈閉塞可以表現為肩部深層、持續的疼痛或運動時缺血性疼痛。

    癥狀

    患者自訴肩痛類型可能會類似神經根受壓的疼痛。其他癥狀包括肢體的感覺異常、畏寒、乏力、疲勞。

    體征

    肩關節體格檢查,尤其是當肩關節抬高超過90°,可能會因鎖骨下血管的應力性反應而出現肌肉骨骼試驗假陽性結果。通過壓迫血管而不是上肢肩部的重復性動作(例如與臂同側的肘屈伸)可有助于區分這種病癥。可表現為收縮壓升高,而舒張壓保持不變。患者在肢體遠端脈搏(手腕橈動脈和尺動脈)微弱或搏動消失。肢體末端皮溫降低,出現紫紺,需要一個較長的毛細血管再充盈時間。也可存在心動過速和心絞痛。對比血管造影可顯示動脈閉塞情況,這是肢體遠端血管的最清晰顯示。在胸廓出口綜合征的情況下,下面的試驗應有某一結果是異常的:阿德森氏試驗、過度外展-胸小肌壓力試驗和3分鐘振臂試驗(Roo's試驗)。
    血栓性靜脈炎 Thrombophlebitis

    腋窩和鎖骨下靜脈的血栓性靜脈炎也可引起肩痛,如下圖。

    血栓性靜脈炎表現為靜脈中的炎性血栓。這是一個嚴重的情況,因為栓子可能脫落并隨血液運行到肺,是潛在的危險致命因素。鎖骨下血栓患者導致肺部栓塞的風險性大約是12%。上肢深靜脈血栓形成往往是由于肩部的重復性動作導致肌緊張后血栓形成引起,繼而靜脈損傷形成異常胸廓出口。靠近鎖骨、肋喙骨韌帶和第1肋骨處最常受壓迫。重復壓迫可能導致靜脈的損傷和炎癥,然后加大靜脈血栓形成的風險。靜脈血栓形成的其他原因包括留置靜脈導管(中央線或起搏器導線)、局部壓迫、輻射和高凝狀態。

    癥狀

    患者通常訴肩膀及手臂隱隱作痛,也可能出現感覺異常。同時可能出現發熱寒戰。患者也可能出現手指發冷、腫脹。血栓患者肌緊張后會訴其整個手臂突然腫脹發紺。這些患者有上肢經常過度勞累病史,如負重或長時間重復性動作。有氣促、胸痛、咯血(咯帶血的痰)或干咳癥狀者提示可能有肺栓塞。

    體征

    肩關節體格檢查,尤其是當肩關節抬高超過90°,可能會因腋窩及鎖骨下血管的應力性反應而出現肌肉骨骼試驗假陽性結果。通過壓迫血管而不是上肢肩部的重復性動作(例如與臂同側的肘屈伸)可有助于區分這種病癥。在手指、手或上臂可出現水腫、皮溫降低和發紺。淺表靜脈怒張通常出現在手、上臂、肩膀或前胸壁。勞累后血栓通常出現在年輕、健康的像運動員的體質中。肌緊張后血栓通常出現在年輕人或經常運動的健康人群中。此疾病也經常出現在背包旅行者身上。下肢勞累會導致疼痛和腫脹顯著惡化。患者在肩部可能有活動度的受限。保守治療包括熱療、抬高下肢和抗凝治療。熱療用于擴張靜脈血管,使得體液可以順利通過血栓。診斷檢查包括多普勒超聲掃描和靜脈造影。胸廓出口測試和動脈造影一般提示無異常。

    可確診為血管疾病的其余診斷性檢查包括腕部橈、尺側動脈的Allen's試驗、多普勒超聲流量探測器、收縮壓、脈沖量記錄、血管造影術和主要動脈的聽診。

    肝臟由T7至T9胸神經節段支配,通過其與橫膈膜的中央部分可以傳導疼痛到右肩。肝癌在超過50歲的人群中更常見。肝臟是身體其它部位的原發癌(大腸癌、胃癌、胰腺癌、食道癌、肺癌和乳腺癌)轉移的最常見部位之一。肝炎可以從亞臨床階段迅速發展到致命階段。

    癥狀

    右肩頂部或后部最常觸及牽涉痛,肩胛骨上角、肩胛區域或沿斜方肌上緣。上臂和肩前不是隔膜牽涉痛的常見區域。橫膈膜周圍的區域一般無疼痛感。右肩疼痛性質可能是尖銳或抽搐性的。患者也可能會出現頭痛、肌痛、關節痛。其他癥狀包括消化不良、惡心、嘔吐、不明原因的消瘦和疲勞。肝癌的疼痛性質為深層的疼痛,一般定位于上腹部或背部。

    體征

    觸診患者膈膜時一般無局部壓痛,因為膈膜周圍部分無創傷。充分站立位時,主動和被動抬高肩部會引起疼痛,因為這個運動改變了肋骨的形狀并隨后拉緊膈膜。如果膈膜是患者肩部牽涉痛的主要誘因,那么當患者處于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿勢(以減小對膈膜的壓力)時,肩部的主動關節活動、被動關節活動及其它特殊檢查不會增加患者的疼痛。通過深呼吸、咳嗽或打噴嚏等刺激膈膜時,肩痛有可能復發或加重。然而,在患者腹部右上象限(肝區)可能觸及腫大肝臟。相關癥狀包括黃疸、皮膚蒼白、紫癜(皮膚和粘膜出血后顏色改變)、瘀斑、蜘蛛痣(皮膚出血)、掌紅斑、厭食和腹水。患者應完善腹部平片、診斷性超聲波、CT或磁共振成像檢查。

    胰腺

    胰腺由T6至T10胸神經節段支配,通過其與橫膈膜的中央部分可以傳導疼痛到左肩。胰腺炎可由酗酒、膽結石、病毒感染或鈍器傷引起。急性胰腺炎可能是致命的。胰腺癌與糖尿病、飲酒、胰腺炎病史和高脂飲食相關。胰腺癌在超過50歲的人群中更常見。

    癥狀

    肩部疼痛通常出現在左肩胛骨、岡上區、中上腹部或背部。胰腺膿腫、腫瘤或胰腺炎患者可能會出現發熱、消瘦、黃疸、心動過速、惡心或嘔吐的癥狀。胰腺膿腫患者也可能突然體溫升高、腹瀉和出現低血壓。胰腺癌患者還可能會出現疲勞、虛弱和胃腸道出血。胰腺炎患者常將身體前傾或使膝蓋彎向胸部以減輕疼痛。這些患者自訴疼痛會因行走或平臥而加重。此外,胰腺炎患者自訴疼痛在上腹部左上象限時隱時現。疼痛會因飲食、飲酒或嘔吐加劇。

    體征

    觸診患者橫膈膜時一般局部無壓痛,因為膈膜周圍部分無創傷。充分站立位時,主動和被動抬高肩部會引起疼痛,因為這個運動改變了肋骨的形狀并隨后拉緊膈膜。如果橫膈膜是患者肩部牽涉痛的主要誘因,那么當患者處于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿勢(以最小化橫膈膜的壓力)時,肩部的主動關節活動、被動關節活動及其它特殊檢查不會增加患者的疼痛。深呼吸、咳嗽或打噴嚏等刺激橫膈膜時,肩痛有可能復發或加重。可在患者上腹區觸及腹部腫塊、腫大的肝臟或脾臟,可有壓痛。診斷性超聲、CT、MRI可幫助準確診斷。

    膽囊

    膽囊由T7至T9胸神經節段支配,可以傳導疼痛到右肩傳入纖維(T6到T11)從膽囊傳遞到肝、腹腔神經叢,然后進入主要內臟神經,再傳遞給交感神經進入脊髓。膽囊常見疾病包括膽囊炎(炎癥)和膽石癥(石頭)。膽石癥危險因素包括年齡(隨著年齡上升而增大)、性別(多見于女性)、妊娠、口服避孕藥、肥胖、糖尿病、高膽固醇飲食和肝臟疾病。膽囊癌在超過50歲的人群中更常見。更具體地說,膽囊癌在超過40歲的肥胖婦女中最常見。

    癥狀

    右肩背部的抽搐性疼痛或深層疼痛可能是膽囊受累的第一個癥狀。疼痛通常牽扯到右肩胛骨。其它癥狀包括飯后慢性中上腹或右上腹疼痛、惡心、嘔吐和發熱。在膽石通過膽汁或膽囊管時,膽石癥患者除了感到寒戰和躁動外,會突然出現劇烈的陣發性疼痛。

    體征

    雖然可能會發現一些肩部活動障礙,但患者肩部查體一般為陰性。膽囊癌患者表現為體重減輕、食欲減退或黃疸。膽囊炎患者有發熱、黃疸、膽囊壓痛和腹壁肌緊張。膽石癥會有低熱。進食脂肪較多或油膩的食物會加重膽囊疾病的癥狀。患者在右上腹部有壓痛,偶爾可觸及腫塊。患者應完善X平片、超聲診斷或CT掃描檢查。

    腎臟

    腎臟由T10至L1神經節段支配,雖然腎臟疼痛很罕見,但是依然可以將疼痛傳至肩部必須考慮腎臟相關的幾種病理情況,包括癌癥、腎周膿腫以及其它疾病如腎結石。慢性腎臟病可出現骨骼低鈣,從而導致骨質疏松。包括腎盂腎炎、腎炎、腎病、腎病綜合征、腎動脈閉塞、腎功能衰竭、腎梗死和腎結核。腎癌在55和60歲之間最為常見。它可以轉移到肺、腦或肝。在疾病過程后期多轉移至骨。

    癥狀

    患者主訴中肌肉骨骼疼痛較少見。可能會出現以下一些癥狀:患側肩部急性痙攣;下腹部、腹股溝、腰部或腹部疼痛;乏力、疲倦或全身肌肉酸痛;不明原因的消瘦、惡心、嘔吐或發冷;或尿痛、尿頻、尿急,伴或不伴血尿。腎結石可能會產生嚴重的痙攣性疼痛。

    體征

    在肋脊角處有壓痛,炎癥患者伴有發熱。腎周膿腫患者沒有背部腎區的壓痛,僅在腹部觸診時有輕度膨脹。血沉、白細胞計數和溫度都升高。前后位查看腎臟、輸尿管、膀胱等X線片顯示出以下幾點:①腰肌條紋融合;②腎輪廓的缺失;③朝向患側的脊柱彎曲。對于上述所有腎臟疾病,患者可以通過靜脈腎盂造影、超聲、CT或MRI明確診斷。

    胃由T6至T10胸神經節段支配,可以通過與膈膜中央部分相聯系而將疼痛傳至肩部潰瘍或胃炎的危險因素包括酗酒、吸煙以及使用非甾體類抗炎藥。胃癌在超過50歲的人群中更常見。

    癥狀

    疼痛常常發生于右肩部的肩胛角、肩胛區域和斜方肌上部。患者也可能會自覺上腹或右上腹部疼痛。癌癥、潰瘍或胃炎患者可能會出現消瘦、夜間疼痛或慢性消化不良(消化性疼痛)、餐后腹脹、燒心、惡心、嘔吐、食欲不振。胃癌患者可能會在上腹部或背部出現陣發性、局限性隱痛。胃潰瘍患者也可能在飯后1至2小時出現消化道出血和中上腹疼痛,或伴隨嘔吐、飽脹不適或腹脹。胃炎患者也可出現噯氣、發熱、身體不適、厭食或血性嘔吐物。

    體征

    對患者膈膜進行觸診時一般無局部壓痛,因為膈膜周圍部分未遭受創傷。充分站立位時,主動和被動抬高肩部會引起疼痛,因為這個運動改變了肋骨的形狀并隨后拉緊膈膜。如果膈膜是患者肩部牽涉痛的主要誘因,那么當患者處于坐位伴胸椎下沉或屈曲姿勢(以減小膈膜的壓力)時,肩關節的主動關節活動、被動關節活動及其它特殊檢查不會增加患者的疼痛。充分站立位時,主動和被動抬高肩部會引起疼痛,因為這個運動改變了肋骨的形狀并隨后拉緊膈膜。通過深呼吸、咳嗽或打噴嚏等刺激橫膈膜時,右肩部疼痛有可能復發或加重。對患者行腹部觸診時可觸及腹部腫塊或壓痛。腹部CT或MRI可幫助確診。
    結腸或大腸

    結腸或大腸由T11至L1胸腰神經節段支配,也可以將疼痛傳至右肩,即使這種情況很罕見。胃腸道具有雙重支配功能。一些傳入纖維傳入交感神經,另一些傳入纖維傳入副交感神經。胃腸道疼痛主要是由交感神經的傳入活動介導的,如內臟和下腹部的神經。這些傳入神經纖維在胸腰段脊神經節有它們的細胞體,并且它們的中央凸起從T2和L3水平之間進入脊髓。此區域的疾病包括潰瘍性結腸炎、腸易激綜合征、腸痙攣、阻塞性腸炎、憩室炎和癌癥。結腸癌在美國是最常見的癌癥。此區域的癌癥在50歲以上的人群中是最常見的,經常轉移到脊柱、肝臟和肺。吸煙、酗酒、非甾體類抗炎藥和咖啡因可能增加疾病的風險。非甾體類抗炎藥也可能掩蓋癥狀。其它危險因素包括炎性腸病的既往史、其它器官的原發癌癥和結腸良性息肉。

    癥狀

    疼痛從結腸右曲傳至右肩。痙攣性疼痛常常發生于中腹部的下方。患者會注意到疼痛的波動與飲食習慣、痛苦的排便、腹瀉、消化不良、惡心、嘔吐、大便習慣改變、便血、黃疸和消瘦有關。腸易激綜合征是西方國家最常見的胃腸道疾病。情緒緊張、疲勞、飲酒及吃了一頓包含水果、粗糧或脂肪含量高的大餐會導致癥狀加重。除前述癥狀外,患者還可有便秘、口臭、脹氣。潰瘍性結腸炎的主要癥狀是直腸出血和腹瀉。患者腸道梗阻時會有便秘、心率加快和激烈的陣發性痙攣。憩室炎、結腸壁的炎癥會產生持續的左下腹疼痛,伴有背下部、骨盆或左腿的放射性痛。癌癥患者可能會有排便頻率改變、排便不完全、便血、不明原因的消瘦、乏力、疲勞、勞力性呼吸困難、眩暈感的癥狀。

    體征

    雖然可能會發現一些肩部活動障礙,但患者肩關節查體一般為陰性。患者可能會出現腹脹、腹部壓痛、直腸出血、厭食和腸鳴音異常的跡象。本病的主要診斷手段是結腸鏡檢查。

    致謝

    感謝香港理工大學物理治療和作業治療碩士2013級的何宇、劉雅婷、蔣錦霞、李超、賈程森、曹曾、徐樂義、翁弋婷、蔣慧寧、趙燕挺、楊京輝、陳煜、張瑜和羅佳老師們指導和支持!

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    來源:康復醫學 Sunny


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