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    解剖列車(肌肉與肌筋膜鏈在疼痛科的作用)分享【專業篇】

    樓主:醫學分享俱樂部 時間:2018-09-21 16:48:24


    人體疼痛75%是由激痛點引起的肌肉結節和肌肉緊繃帶——引起牽涉痛。肌筋膜疼痛觸發點(trigger point)是一個受累骨骼肌上能夠激惹疼痛位置,通常可在這個位置上摸到一個拉緊的帶和條索樣結節,擠和觸壓時疼痛;并且能引起遠處的牽涉痛、壓痛和交感現象,包括臨床上所涉及到許多頭頸、軀干和四肢的疼痛。一塊受累的肌肉常有幾個不同的固定疼痛點,每一個疼痛點都有自己固定的觸發牽涉痛區域。一個原發疼痛點可觸發另一個鄰近疼痛點, 肌筋膜觸發點疼痛又稱為肌筋膜疼痛綜合征,常引起腰背痛、頸肩痛、腰腿痛以及關節周圍痛的一個常見的慢性疼痛病。

    筋膜的解剖結構及作用機制

    所謂筋膜,是人體結構的一個重要組成部分,為一覆蓋在肌肉與肌腱周圍的表面一層菲薄膜性結構,遍布全身,根據其位置的深淺可分為淺筋膜和深筋膜2種:淺筋膜又稱皮下筋膜,位于真皮之下,包被全身各部,由疏松結締組織構成。內含淺動脈、皮下靜脈、皮神經、淋巴管及脂肪等,有些局部還可有乳腺和皮肌,淺筋膜對其深部的肌、血管和神經有一定的保護作用,某些部位的淺筋膜對外來加壓能起緩沖作用。深筋膜,又稱固有筋膜,由致密結締組織構成,位于淺筋膜的深面,它包被體壁、四肢的肌和血管神經等,深筋膜與肌肉關系密切,隨肌肉的分層而分層,在四肢,其插入肌群間,并附著于骨,構成骨間隔;并包繞血管、神經形成血管神經鞘,在肌數目眾多而骨面不夠廣闊的部位,還可供肌的附著或作為肌的起點;肌肉較發達的地方,其深筋膜就顯得特別發達,強厚而堅韌。具有保護肌肉免受摩擦和約束肌肉的活動,并分隔肌群或肌群中的各間肌,以保證肌群和各間肌能單獨進行活動。深筋膜在腕踝部可增厚形成支持帶,對經過其深部的肌腱有支持和約束作用,并能改變肌力的牽引方向,以調節肌力的作用。

    在病理情況下,筋膜可潴留膿液,限制炎癥擴散。由于血管和神經都沿著肌間或肌群之間的筋膜間隙行走,這對于診斷血管神經及肌的病變,有很大的幫助。

    筋膜都是連續性的,包裹器官、血管、神經、肌肉等所有組織,這是最為關鍵的一點。筋膜就好像一件編織的毛衣,拉動毛衣上任何地方的一根線,都會引起離此處較遠地方的變形。這就解釋了為什么說骨骼的變形和歪斜是由筋膜的炎性攣縮、粘連及變性等引起的,也由于筋膜在整個身體內是連續的,一些身體內部器官的不良癥狀問題,同樣可以通過對相關筋膜的調理和治療得到緩解和解決。

    滑膜囊

    滑膜囊synovial bursa為封閉的結締組織小囊,壁薄,內有滑液,多位于腱與骨面相接觸處,以減少兩者之間的摩擦。有的滑膜囊在關節附近和關節腔相通。滑膜囊炎癥可影響肢體局部的運動功能。

    腱鞘

    腱鞘tendinous sheath是包圍在肌肉腱外面的鞘管,存在于活動性較大的腕、踝、手指和足趾等處。腱鞘可分纖維層和滑膜層兩部分:纖維層fibrous layer又稱腱纖維鞘fibrous sheath of tendon,它位于外層,為深筋膜增厚所形成的骨性纖維管道,它對肌肉腱起滑車和約束作用;滑膜層synovial layer又稱腱滑膜鞘synovial sheath of tendon位于腱纖維鞘內,是由滑膜構成的雙層圓筒形的鞘。腱滑膜鞘分為臟層和壁層,臟層包繞肌肉腱,壁層緊貼腱纖維鞘的內面。臟、壁兩層之間含少量滑液,所以肌肉腱能在鞘內自由滑動。若手指不恰當地作長期、過度而快速的活動,可導致腱鞘損傷,產生疼痛并影響肌肉腱的滑動,臨床上稱為腱鞘炎,為常見多發病之一。腱滑膜鞘在骨面移行到肌肉腱的兩層滑膜部分,稱為腱系膜mesotendon,其中有供應肌肉腱的血管通過。

    因此,筋膜實際上是人體除了皮膚以外的又一道防護系統,凡肢體軀干的每一個微小的精細運動,都離不開筋膜的參與運行,其既具有潤滑肌肉運動的功能,減少肌肉與肌肉之間的相互摩擦,又有保護肌肉過度運動和緩沖肌肉受到外來壓力和暴力沖擊和刺激的作用;其結構雖扁薄如紙,但所承受的壓力與功能任務卻巨大,換而言之,筋膜由于運動頻繁、勞動強度過大而極易損傷。

    筋膜炎的發病機制探討

    皮膚衛外(第一道防線),筋膜衛內(第二道防線)。筋膜炎,實際上是人體防御系統對外來作用力(第二道感受器官)的一種自然反應。當第一道防線(皮膚)接收了外來沖擊力后,直接將信息傳至第二道防線(筋膜)并做好充分準備,全面抵御外來沖擊力對轄區內的肌肉和骨骼所造成的不良影響和創傷,即筋膜通過自身分泌的少量潤滑液和緊張素來調節防衛功能。一般的外力不會造成筋膜損傷,當外力超出筋膜的承受能力而又不能代償時,即筋膜自身發生勞損和創傷,如筋膜局部撕裂、出血、水腫、纖維蛋白沉積增多、局部增厚,導致筋膜彈性減退而變僵硬,甚至完全喪失防衛功能。

    由此可見,臨床上所有肌肉的勞損,均可認為是先有筋膜勞損,導致肌肉勞損,最后才會導致肌肉的纖維硬化、變僵和攣縮。由于筋膜的勞損和功能減退,其自身的舒縮功能受限,制約了轄區的肌肉和肌群的運動,久之也勢必造成肌肉、肌群及其肌腱的功能減退和勞損。而肌肉的勞損則進一步加重了筋膜的負擔,加重了筋膜的損傷。即產生一系列的臨床綜合癥狀。

    筋膜損傷

    筋膜炎可分為兩大類,淺與深層其臨床表現和檢查卻大不一樣,淺層筋膜炎臨床多以局部疼痛為主,定位較明確;而深層筋膜炎多為脹痛性質,患者多定位不清,多有牽拉痛和放射痛,如在頸腰部則表現為輕中度的神經樣痛。

    臨床觸診也有明顯的區別:如為淺層者則輕壓局部即有痛感,或有皮囊樣感,或皮下有硬結存在,或皮膚彈性較好(局部肌緊張度增高);如為深層者(指腰臀部)則需重按壓才能觸到痛區或有硬結存在,有壓痛及放射痛。

    肌筋膜軟組織受傷后,即可繼發骨膜及纖維性炎癥,引發部份骨質增生,白細胞浸潤,產生無菌性炎癥,從而引起局部結締組織病變粘連,造成缺血缺氧狀態,直接影響到神經末稍,產生疼痛。疼痛又引起肌肉保護性痙攣,一旦疼痛痙攣形成惡性循環,無菌性炎癥會進一步加重,導致局部周圍組織疼痛機制加劇。

    一個熟悉解剖的臨床醫生,可通過手感,結合“望、觸、叩、切、問”等法,就能綜合分析而得出初步判斷。當然還有很多筋膜炎同時合并肌肉勞損的病變,這是需要進一步探討的問題。

    肌筋膜損傷后出現疼痛:

    局部肌筋膜損傷、牽拉,使肌肉組織內壓增高.致使肌束的毛細血管被擠壓,造成局部代謝物質的堆積,局部肌細胞缺血、缺氧而導致疼痛。

    臨床上常見的筋膜炎

    在臨床上比較常見的筋膜損傷主要是慢性勞損,自上而下有:頭直肌筋膜炎、項韌帶筋膜炎、胸鎖乳突肌筋膜炎、岡上肌筋膜炎及斜方肌筋膜炎等,肩胛間區的菱形肌筋膜炎、肩胛區的岡下肌、小圓肌、大圓肌筋膜炎,腰背部的棘突上筋膜炎、椎旁韌帶筋膜炎、豎直肌筋膜炎、胸腰筋膜炎、腰髂肋肌筋膜炎、髂嵴上筋膜炎、骶髂關節囊后筋膜炎、臀部各塊肌肉筋膜炎及各個部位的滑囊上筋膜炎等。

    哪些因素導致筋膜損傷

    導致筋膜損傷發炎的病因很多,如急性損傷或創傷性筋膜勞損、慢性筋膜勞損、持續疲勞運動筋膜勞損、長期睡眠不足所致的肌筋膜勞損、習慣性不良姿勢肌筋膜勞損、自然退變所至的筋膜勞損,疾病性筋膜炎如風濕、類風濕病所至的滑膜囊筋膜炎、強直性脊柱炎所至的肌筋膜炎或硬化癥,甚至連外感風寒所至的全身筋骨痛也是全身筋膜發炎的一種應急性反應。其他內分泌失調也能導致筋膜勞損如糖尿病性骨關節筋膜炎病等,其臨床癥狀不太典型

    大面積筋膜損傷發炎:

    主要是指胸腰筋膜炎,有些病例病程較長,腰背痛或腰腿痛幾年或十幾年,經過多方系統治療,均無明顯好轉,呈進行性加重,經檢查發現,患者腰曲變直或輕度駝背,背腰部皮膚和肌肉彈性增高、甚至連同患側臀部的皮膚和肌肉彈性增高,觸之可有一個或多個硬結和硬塊、壓痛及放射痛,這就是大面積或廣泛性筋膜炎的臨床特征,這類患者,往往同時合并有頸或腰椎間盤突出,使病情更加復雜化,臨床上有相當一部分腰椎間盤突出癥的病例經手術切除后,癥狀緩解不大,或根本無緩解,基本都屬于這一范疇(風濕、類風濕、早期強直性脊柱炎病除外)。

    深層筋膜炎:

    主要是指頸項部、背部及腰臀部的筋膜發炎和損傷。如椎旁骨面、橫突背上及深層肌肉背面和多裂肌之筋膜損傷硬化癥,臨床上在體表一般觸摸不出有硬結存在,只是在重按時才恍惚似有硬結存在,這些需要臨床經驗豐富的醫生才能做出判斷。

    腰背部肌筋膜是由縱行的結締組織纖維編織而成的,覆蓋在腰背肌上,有保護肌肉及加強對腰部的支持作用。在寒冷、潮濕、慢性勞損、精神長期處于緊張狀態等因素作用下,致腰背部筋膜及肌肉產生充血、腫脹、滲出及纖維化改變,并相應出現彌漫性疼痛、局部可觸及結節狀或條索狀改變等臨床表現。這些組織的非特異性炎癥變化,叫做腰背部肌筋膜纖維織炎。

    腰背部肌筋膜纖維織炎的原因:

    (1)寒冷:這是最多見的原因。寒冷地區、寒冷季節、冷風侵襲引起腰背血液循環發生改變,血管收縮、缺血、瘀血及水腫,造成局部纖維組織發生炎癥變化,并隨氣候改變而加重或減輕。

    (2)潮濕:是另一種多見的原因。在潮濕環境中,因皮膚代謝功能失調,特別是排汗功能降低,引起皮下及筋膜處血液流速減緩,從而導致微血管充血、瘀血、滲出,形成筋膜纖維織炎。

    (3)慢性損傷:由于各種慢性勞損性因素,反復作用于腰背部,導致腰背部軟組織張力增高,出現微小的撕裂樣損傷,形成本病。

    (4)精神長期處于緊張狀態,工作姿勢單一持久等均可誘發本病。

    (5)風濕癥、痛風:某些病毒感染時易伴發本病。

    (6)長期處在空調環境中而從事單一的勞動者。

    本病的主要特點是:

    (1)彌漫性疼痛患者多主訴腰背部、臀部彌漫性疼痛,以兩側骶棘肌外緣及髂嵴上方7cm處及骶髂關節部位,腰方肌在第1、2、3腰椎橫突及第12肋止點部位常為疼痛的引發區。在引發區某點受壓后,可引發該點周圍或反射區疼痛、壓痛及肌緊張等。

    晨起時疼痛劇烈,輕度活動后可減輕,勞累后疼痛加重。

    (2)觸診時,可在腰背部摸到大小不等的結節或索條狀物。結節大者直徑達5~6mm,為橢圓形扁平物,多位于骶孔及骶髂關節附近;小結節直徑為2~3mm,多位于腰骶筋膜上距中線1~2cm處。

    (3)多有明確的誘發因素,如寒冷、潮濕及勞累等。

    (4)普魯卡因封閉性治療,可使疼痛減輕或消失。

    腰背部肌筋膜纖維織炎發病后,疼痛可持續數日或數周后可自動緩解,不留痕跡,但易復發。有時可造成深部筋膜出現裂隙,使下方的脂肪組織突出而形成“筋膜脂肪疝”。本病一般不會產生嚴重的并發癥及后遺癥。

    總之:無論人體的肌源性或腱性筋膜軟組織因靜力、外力受傷,或者因周圍環境、溫度與寒濕的影響,其結締組織病變粘連,產生無菌性炎癥,造成缺血缺氧狀態都會直接影響到神經末稍產生疼痛,一旦疼痛和痙攣形成惡性循環,無菌性炎癥就會進一步加重,導致局部和周圍組織疼痛加劇。

    資料:

    下肢久痛病在腰臀

    高家駿

    滄州54歲的黃先生腰臀部和右側大腿劇烈疼痛,不能翻身和平臥,病因不明,靠止痛劑止痛。會診發現腰臀肌筋膜處壓痛明顯,按腰臀肌筋膜炎用中藥貼劑外敷后疼痛緩解。

    腰臀肌筋膜炎是一種急性或慢性無菌性筋膜炎癥。多見于中老年人,常有受涼、受濕或過勞史。其主要癥狀是腰和臀部疼痛。腰痛急性發作者病人不能翻身,不能平臥,活動十分困難;臀痛急性發作者,病人不能久坐、不能下蹲,行走十分困難;腰和臀疼痛同時急性發作者,病人痛苦異常,改變體位都感到巨大困難和痛苦。各種疼痛形成復雜的臨床癥狀,診斷十分困難(偶可伴有大腿的牽涉性痛疼,常誤為腰椎疾病)。急性發作后少數可獲癥狀完全消退,多數還會遺留疼痛,隔數月或數年后會再次發作,甚至常有持續性腰臀部疼痛。慢性者常為持續性腰臀部疼痛,不能久坐或久睡,否則疼痛加劇,難以忍受。

    其診斷要點為:

    ①腰臀肌筋膜炎局部壓痛點常較顯著,多在病變肌肉的起止點處;

    ②有些急性期病人可見病變部位皮膚增厚及皮下水腫,水腫范圍約為手掌大小。當捻拎皮膚可見橘皮樣改變,此為本病特征性表現。亦可檢出皮膚與筋膜明顯粘連;

    ③少數慢性病人皮膚彈性減弱,按之凹陷,嚴重者會發生筋膜鈣化,鈣化塊可成片或散在出現。

    本病治療方法很多,理療可不同程度的緩解癥狀或暫時消除癥狀,但常易復發。中藥貼劑療效滿意,愈后不易復發,但療程較長。

    對有筋膜鈣化或病情嚴重,痛苦甚劇,失去工作能力的重癥患者,應手術切除病變組織,分離粘連。單純性腰肌筋膜炎只需作腰部軟組織松解術,對腰臀肌筋膜炎者,應同時作腰部和臀部軟組織微創松解術。

    自從顯微鏡被發明以來,人類在醫學上傾向于把事物分解成越來越細小,去研究他們所扮演的角色及作用。比如我們現在幾乎所有的解剖書都認為肌肉附著于兩骨之間,有明確的起點和止點。在闡述肌肉功能時,孤立地看待骨骼上的單塊肌肉,分裂了其上下的連接。這就是所謂的肌肉獨立理論。

    人們簡單地認為:只要將單塊肌肉的功能簡單疊加,就可以得出人類動作和穩定時所需要的復雜功能。而托馬斯等提出,盡管肌肉可以獨立運作,但它總會通過筋膜網對整體的連續性有功能的影響。比如在人體經防腐處理和新鮮尸體解剖中均發現,淺背線中從頭到腳趾的肌肉并不是獨立斷開的,而是連接在一起,就像鏈條一樣,一環接一環。

    1、肌肉的附著點并不是肌肉的終止,它像一列火車一樣沿著軌道行進(張力的傳遞),附著點(起止點)只是線路當中的“車站”。

    2、肌肉骨骼系統是一個雙囊袋架構,內袋包繞著骨頭,外袋包繞著肌肉。而“人體其實只有一塊肌肉,只是它裝在了600多個筋膜袋內”,當應用解剖列車中的治療方案時,我們將肌筋膜經線視為貫穿外袋的長拉力線(即筋膜鏈),它們可以塑造、改變、重組、穩定和移動關節及骨骼(即內測囊袋)。

    3、人體(骨骼肌肉系統)是一個張力均衡的結構:骨骼系統形成了結構外形,而行走在骨骼間的肌肉(肌筋膜鏈)則起到維持結構外形的作用,肌筋膜鏈的張力調整整個結構的平衡。理想的人體可以使內部的總張力與相對應的總收縮力達到平衡,使人體的運作達到最有效的狀態。當中的任何的一部分由于各種原因導致其張力發生變化,都會導致整條筋膜鏈上的另外某一部分(或整條鏈)發生張力的改變——縮短或延長(想象你是像蜘蛛俠一樣穿著一件緊身網衣,我們隨意提起一角,那么你身體的其他部位都會受到牽扯),時間長久,就會產生疼痛和人體體態結構的變化。


    4、跳出(但不是否認)傳統的肌肉獨立理論,將人體視作為一個整體,從宏觀和整體的角度去發現問題的根源所在。比如,肩胛內側沿疼痛,我們通常采取的策略是放松菱形肌,但在疼痛得到緩解后,不出幾天疼痛又出現了。為什么呢?因為我們沒有找出其中的原因——菱形肌酸痛是長期被拉伸的結果——我們放松它,只是增加了它的代償能力,其真正的原因(可能)是前鋸肌過于縮緊。所以我們不僅要安慰“受害者”,而且要找出“加害者”,并懲罰它,讓它學乖。

    5、基于肌筋膜鏈的理論,我們可以很好地找出人體代償的規律,解釋肌肉為什么要這樣代償。人體一共有12條肌筋膜經線,包括:

    主線

    SFL 淺前線

    SBL 淺背線

    LL 側線

    螺旋線

    SL 旋線

    FFL 前功能線

    BFL 背功能線

    臂線

    SBAL 淺背臂線

    DBAL 深背臂線

    SFAL 淺前臂線

    DFAL 深前臂線

    核心

    DFL 深前線

    淺背線

    姿勢性功能

    在完全直立伸展的狀態下支持身體,以避免傾向蜷縮而屈曲

    運動功能

    除了膝蓋向下彎曲的例外,淺背線的所有動作功能便是產生伸直。

    含較高比例的慢肌纖維

    常見姿勢代償:

    踝關節背屈受限,膝關節過度伸直,腘繩肌縮短(以取代深層外轉肌),骨盆前移,枕骨下受限導致上段頸椎過度伸直,眼睛—脊柱運動的不連續等。

    淺前線

    姿勢性功能

    平衡淺背線,維持身體前后的平衡。

    運動功能

    引發軀干與髖部屈曲,膝蓋伸直,以及足背屈。

    含較高比例的快肌纖維

    側線

    姿勢性功能

    為姿勢性地平衡前后方向以及左右方向,調控其他經線間的力量,以協調的方式來固定下肢和軀干,避免在任何使用上肢所進行的活動中發生結果松解的情形。

    運動功能

    參與身體側屈、髖外展、足外翻。

    旋線

    姿勢的功能

    將身體以螺旋方式環繞以幫助維持所有面向的平衡。

    動作的功能

    創造并調節身體的扭轉和旋轉,以及在離心和等長收縮時,維持軀干和下肢的穩定以避免旋轉崩解。

    上臂線

    功能線

    運動功能

    這些經線可通過跨越身體,將其與對側腰帶中之肢體連接而延長力矩

    深前線

    姿勢性功能

    抬拉內在弧度、從前方支撐腰椎、在呼吸的過程中穩定胸腔、使脆弱的脖子與在上方很重的頭得到平衡。

    動作功能

    含有比例較高的慢肌纖維保持核心結構穩定,使社體表層的結構以及線路與骨骼肌能更容易有效地運作。

    6、解剖列車與中國醫學

    假如你熟悉解剖列車同時又懂得中醫辨證和針灸,那么你一定會感嘆這兩者的的理論有很多地方是很相似的。

    (1)中醫講究整體,認為人是一個整體,人體中某個部位出現的問題不能頭痛醫頭,因為頭痛通常是“果”,而“因”也許就在腳上。肌筋膜鏈學者認為圍繞人體的筋膜(肌肉)是連續性的,張力在筋膜鏈上傳遞,筋膜鏈上的任何一段肌肉發生問題都會導致相近或另一端肌肉發生張力的改變。比如足底筋膜的緊張會造成頭后枕部的疼痛,或者相反,松解頭后枕部的筋膜可以增加腘繩肌的活動長度以及踝背屈的角度。

    (2)中醫認為人體的陰陽是對立統一的,陰陽必須達到平衡,才能使人體內部達到一種和諧運作的狀態,過陰或過陽都會導致人體產生疾病。而筋膜鏈理論中,人體的骨骼肌肉系統是一個張力均衡的結構——張力和拉力達到平衡狀態。如果同一條鏈上的肌肉(筋膜)發生了閉鎖緊縮,那么就會導致另一段肌肉(筋膜)發生閉鎖延長,從而打破了陰陽平衡的狀態,慢慢就會導致疼痛或失衡。

    慢慢觀察肌筋膜經線和中醫的經絡,你會發現部分的經線是重合或相似的,例如前、后和側線與胃經、膀胱經、和膽經幾乎重合。而針灸的取穴和治則有近端取穴、遠端取穴、“腰背委中求”等方法,這與筋膜鏈用來解釋和處理代償的操作是相類似的。

    中國古代道家哲學中有“道術”一說,中醫經絡療法也講究道術,每條分布人體的經絡就是所說的“道”,胃脘的問題找胃經(當然還要辨證),而針灸、火罐、放血等就是所謂“術”。而肌筋膜鏈學者認為目前物理治療中缺的不是“術”(包括物理因子、整骨療法、能量技術、牽伸療法、按摩療法等),而是缺“道”——處理問題的策略。肌筋膜鏈提供的就是一種發現問題(代償、疼痛、結構失衡)的策略,然后利用各種“術”去解決問題。

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