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    解剖列车(肌肉与肌筋膜链在疼痛科的作用)分享【专业篇】

    楼主:医学分享俱乐部 时间:2018-09-22 04:48:24


    人体疼痛75%是由激痛点引起的肌肉结节和肌肉紧?#38142;?#24341;起牵涉痛。肌筋膜疼痛触发点(trigger point)是一个受累骨骼肌上能够激惹疼痛位置,通常可在这个位置上摸到一个拉紧的带和条索样结节,挤?#30171;?#21387;时疼痛;并且能引起远处的牵涉痛、压痛和交感现象,包括临床上所涉及到许多头颈、躯干和四肢的疼痛。一块受累的肌肉常有几个不同的固定疼痛点,每一个疼痛点都有自己固定的触发牵涉痛区域。一个原发疼痛点可触发另一个邻近疼痛点, 肌筋膜触发点疼痛又称为肌筋膜疼痛综合征,常引起腰背痛、颈肩痛、腰腿痛以及关节周围痛的一个常见的慢性疼痛病。

    筋膜的解剖结构及作用机制

    所谓筋膜,是人体结构的一个重要组成部分,为一覆盖在肌肉与肌腱周围的表面一层菲薄膜性结构,遍布全身,根据其位置的深浅可分为浅筋膜和深筋膜2种:浅筋膜又称皮下筋膜,位于真皮之下,包被全身各部,由疏松结缔组织构成。内含浅动脉、皮下静脉、皮神经、淋巴管及脂肪等,有些局部还可有乳腺和皮肌,浅筋膜对其深部的肌、血管和神经有一定的保护作用,某些部位的浅筋膜对外来加压能起缓冲作用。深筋膜,又称固有筋膜,由致密结缔组织构成,位于浅筋膜的深面,它包被体壁、四肢的肌和血管神经等,深筋膜与肌肉关系密切,随肌肉的分层而分层,在四肢,其插入肌群间,并附着于?#29301;?#26500;成骨间隔;并包绕血管、神经形成血管神经鞘,在肌数目众多而骨面不够广阔的部位,还可供肌的附着或作为肌的起点;肌肉较发达的地方,其深筋膜就显得特别发达,强厚而坚韧。具有保护肌肉免受摩擦和约束肌肉的活动,并分隔肌群或肌群中的各间肌,以保证肌群和各间肌能单独进行活动。深筋膜在腕踝部可增厚形成支持带,对经过其深部的肌腱有支持和约束作用,并能改变肌力的牵引?#36739;潁?#20197;调节肌力的作用。

    在病理情况下,筋膜可潴留脓液,限制炎症扩散。由于血管和神经都沿着肌间或肌群之间的筋膜间隙行走,这对于诊断血管神经及肌的病变,有很大的帮助。

    筋膜都是连续性的,包裹器官、血管、神经、肌肉?#20154;?#26377;组织,这是最为关键的一点。筋膜就好像一件编织的毛衣,拉动毛衣上任何地方的一根线,都会引起离此处较远地方的变形。这就解释了为什?#27492;?#39592;骼的变形和歪斜是由筋膜的炎性挛缩、粘连及变性等引起的,也由于筋膜在整个身体内是连续的,一些身体内?#31185;?#23448;的不良症状问题,同样可以通过对相关筋膜的?#39612;?#21644;治疗得到缓解和解决。

    滑膜囊

    滑膜囊synovial bursa为封闭的结缔组织小囊,壁薄,内有滑液,多位于腱与骨面相接触处,以减少两者之间的摩擦。有的滑膜囊在关节附近和关节腔相通。滑膜囊炎症可影响肢体局部的运动功能。

    腱鞘

    腱鞘tendinous sheath是包围在肌肉腱外面的鞘管,存在于活动性较大的腕、踝、?#31181;?#21644;足趾等处。腱鞘可分纤维层和滑膜层两部分?#21512;?#32500;层fibrous layer又称腱纤维鞘fibrous sheath of tendon,它位于外层,为深筋膜增厚所形成的骨性纤维管道,它对肌肉腱起滑车和约束作用;滑膜层synovial layer又称腱滑膜鞘synovial sheath of tendon位于腱纤维鞘内,是由滑膜构成的双层圆筒形的鞘。腱滑膜鞘分为脏层和壁层,脏层包绕肌肉腱,壁层紧贴腱纤维鞘的内面。脏、壁两层之间含少量滑液,所以肌肉腱能在鞘内自由滑动。若?#31181;?#19981;恰当地作长期、过度而快速的活动,可导致腱鞘损伤,产生疼痛并影响肌肉腱的滑动,临床上称为腱鞘炎,为常见多发病之一。腱滑膜鞘在骨面移行到肌肉腱的两层滑膜部分,称为腱系膜mesotendon,其中有供应肌肉腱的血管通过。

    因此,筋膜?#23548;?#19978;是人体除了皮肤以外的又一道防护系?#24120;?#20961;肢体躯干的每一个微小的精细运动,都离不开筋膜的参与运行,其既具有润滑肌肉运动的功能,减少肌肉与肌肉之间的相互摩擦,又有保护肌肉过度运动和缓冲肌肉受到外来压力和暴力冲击?#30171;?#28608;的作用;其结构虽扁薄如纸,但所承受的压力与功能任务却巨大,换而言之,筋膜由于运动频?#34180;?#21171;动强度过大而极易损伤。

    筋膜炎的发病机制探讨

    皮肤卫外(第一道防线),筋膜卫内(第二道防线)。筋膜炎,?#23548;?#19978;是人体防御系统对外来作用力(第二道感受器官)的一种自然反应。当第一道防线(皮肤)接收了外来冲击力后,直接将信息传至第二道防线(筋膜)并做好充分准备,全面抵御外来冲击力对辖区内的肌肉和骨骼所造成的不?#21152;?#21709;?#30171;?#20260;,即筋膜通过自身分泌的少量润滑液和紧张素来调节防卫功能。一般的外力不会造成筋膜损伤,当外力超出筋膜的承受能力而又不能代偿时,即筋膜自身发生劳损?#30171;?#20260;,如筋膜局部撕裂、出血、水肿、纤维蛋白沉积增多、局部增厚,导致筋膜弹性减退而变僵硬,甚至完全丧失防卫功能。

    由此可见,临床上所有肌肉的劳损,均可认为是先有筋膜劳损,导致肌肉劳损,最后才会导致肌肉的纤维?#19981;?#21464;僵和挛缩。由于筋膜的劳损和功能减退,其自身的舒缩功能受限,制约了辖区的肌肉和肌群的运动,久之也势?#21350;?#25104;肌肉、肌群及其肌腱的功能减退和劳损。而肌肉的劳损则进一步?#21448;?#20102;筋膜的负担,?#21448;?#20102;筋膜的损伤。?#24202;?#29983;一系列的临床综?#29616;?#29366;。

    筋膜损伤

    筋膜炎可分为两大类,浅与深层其临床表现和检查却大不一样,浅层筋膜炎临床多以局部疼痛为主,定位较明确;而深层筋膜炎多为胀痛性质,患者多定位不清,多有牵拉痛和放射痛,如在颈腰部则表现为轻中度的神经样痛。

    临床触诊也有明显的区别:如为浅层者则轻压局部即有痛感,或有皮囊样感,或皮下有硬结存在,或皮肤弹性较好(局部肌紧张度增高);如为深层者(指腰臀部)则需重按压才能触到痛区或有硬结存在,有压痛及放射痛。

    肌筋膜软组织受伤后,即可继发骨膜及纤维性炎症,引发部份骨质增生,白细胞浸润,产生无菌性炎症,从而引起局部结缔组织病变粘连,造成缺血缺?#36381;刺?#30452;接影响到神经末稍,产生疼痛。疼痛又引起肌肉保护性痉挛,一旦疼痛痉挛形成恶性循环,无菌性炎症会进一步?#21448;兀?#23548;致局部周围组织疼痛机制加剧。

    一个熟悉解剖的临床医生,可通过手感,结合?#24052;?#35302;、叩、切、问”等法,就能综合分析而得出初步判断。当然还有很多筋膜炎同时合并肌肉劳损的病变,这是需要进一步探讨的问题。

    肌筋膜损伤后出现疼痛:

    局部肌筋膜损伤、牵拉,使肌肉组织内压增高.致使肌束的毛细血管被挤压,造成局?#30475;?#35874;物质的堆积,局部肌细胞缺血、缺氧而导致疼痛。

    临床上常见的筋膜炎

    在临床上比较常见的筋膜损伤主要是慢性劳损,自上而下有?#21644;分?#32908;筋膜炎、项?#30171;?#31563;膜炎、胸锁乳突肌筋膜炎、冈上肌筋膜炎及斜方肌筋膜炎等,肩胛间区的菱形肌筋膜炎、肩胛区的冈下肌、小圆肌、大圆肌筋膜炎,腰背部的棘突上筋膜炎、椎旁?#30171;?#31563;膜炎、竖直肌筋膜炎、胸腰筋膜炎、腰髂肋肌筋膜炎、髂嵴上筋膜炎、骶髂关节?#28082;?#31563;膜炎、臀部各块肌肉筋膜炎及各个部位的滑囊上筋膜炎等。

    哪些因素导致筋膜损伤

    导致筋膜损伤发炎的病因很多,如急性损伤或创伤性筋膜劳损、慢性筋膜劳损、?#20013;?#30130;劳运动筋膜劳损、长期睡眠不足所致的肌筋膜劳损、习惯性不良姿势肌筋膜劳损、自然退变所至的筋膜劳损,疾病性筋膜炎如风湿、类风湿病所至的滑膜囊筋膜炎、强直性脊柱炎所至的肌筋膜炎或?#19981;?#30151;,甚至连外感风寒所至的全身筋骨痛也是全身筋膜发炎的一种应急性反应。其他内分泌失调也能导致筋膜劳损如糖尿病性骨关节筋膜炎病等,其临床症?#24202;?#22826;典型

    大面积筋膜损伤发炎:

    主要是?#24863;?#33136;筋膜炎,有些病例病程较长,腰背痛或腰腿痛几年或十几年,经过多方系?#25345;?#30103;,均无明显好转,呈进行性?#21448;兀?#32463;检查发现,患者腰曲变?#34987;?#36731;?#38887;氈常?#32972;腰?#31185;?#32932;和肌肉弹性增高、甚至连同患侧臀部的皮肤和肌肉弹性增高,触之可有一个或多个硬结和?#37096;欏?#21387;痛及放射痛,这就是大面积或广泛性筋膜炎的临床特征,这类患者,往往同时合并有颈或腰?#23548;?#30424;突出,使病情更加复杂化,临床上有相当一部分腰?#23548;?#30424;突出症的病例经手术切除后,症状缓解不大,或根本无缓解,基本都属于这一范畴(风湿、类风湿、早期强直性脊柱炎病除外)。

    深层筋膜炎:

    主要是指颈项部、背部及腰臀部的筋膜发炎和损伤。如椎旁骨面、横突背上及深层肌肉背面和多裂肌之筋膜损伤?#19981;?#30151;,临床上在体表一般触摸不出有硬结存在,只是在重按时才恍惚似有硬结存在,这些需要临床经验丰富的医生才能做出判断。

    腰背部肌筋膜是由纵行的结缔组织纤维编织而成的,覆盖在腰背肌上,有保护肌肉及加强对腰部的支持作用。在寒冷、潮湿、慢性劳损、精神长期处于紧张状态等因素作用下,致腰背部筋膜及肌肉产生充血、肿胀、渗出及纤维化改变,并相应出?#32622;致?#24615;疼痛、局部可触及结节状或条索状改变等临床表现。这些组织的非特异性炎症变化,叫做腰背部肌筋膜纤维织炎。

    腰背部肌筋膜纤维织炎的原因:

    (1)寒冷:这是最多见的原因。寒冷地区、寒冷季节、冷风侵袭引起腰背血液循环发生改变,血管收缩、缺血、瘀血及水肿,造成局部纤维组织发生炎症变化,并随气候改变而?#21448;?#25110;减轻。

    (2)潮湿:是另一种多见的原因。在潮湿?#32938;?#20013;,因皮肤代?#36824;?#33021;失调,特别是排?#26500;?#33021;降低,引起皮下及筋膜处血液流速减缓,从而导致微血管充血、瘀血、渗出,形成筋膜纤维织炎。

    (3)慢性损伤:由于各种慢性劳损性因素,反复作用于腰背部,导致腰背部软组织张力增高,出现微小的撕裂样损伤,形成本病。

    (4)精神长期处于紧张状态,工作姿势单一持久等均可诱发本病。

    (5)风湿症、痛风:某些病毒感染时易伴发本病。

    (6)长期处在空调?#32938;?#20013;而从事单一的劳动者。

    本病的主要特点是:

    (1)?#33268;?#24615;疼痛患者多主诉腰背部、臀部?#33268;?#24615;疼痛,以两侧骶棘肌外?#23548;?#39618;嵴上方7cm处及骶髂关节部位,腰方肌在第1、2、3腰椎横突及第12肋止点部位常为疼痛的引发区。在引发区?#36710;?#21463;压后,可引发该点周围或反射区疼痛、压痛及肌紧张等。

    ?#31185;?#26102;疼痛剧烈,轻度活动后可减轻,劳累后疼痛?#21448;亍?/p>

    (2)触诊时,可在腰背部摸到大小不等的结节或索条状物。结节大者直径达5~6mm,为椭圆形扁平物,多位于骶孔及骶髂关节附近;小结节直径为2~3mm,多位于腰骶筋膜上距中线1~2cm处。

    (3)多有明确的诱发因素,如寒冷、潮湿及劳累等。

    (4)普?#26216;?#22240;封闭性治疗,可使疼痛减轻或消失。

    腰背部肌筋膜纤维织炎发病后,疼痛可?#20013;?#25968;日或数周后可?#36828;?#32531;解,不留痕迹,但易复发。有时可造成深部筋膜出现裂隙,使下方的脂肪组织突出而形成“筋膜脂肪疝?#34180;?#26412;病一般不会产生?#29616;?#30340;并发症及后遗症。

    总之?#20309;?#35770;人体的肌源性或腱性筋膜软组织因静力、外力受伤,或者因周围?#32938;場?#28201;度与寒湿的影响,其结缔组织病变粘连,产生无菌性炎症,造成缺血缺?#36381;刺?#37117;会直接影响到神经末?#22278;?#29983;疼痛,一旦疼痛和痉挛形成恶性循环,无菌性炎症就会进一步?#21448;兀?#23548;致局部和周围组织疼痛加剧。

    资料:

    下肢久痛病在腰臀

    高家骏

    沧州54岁的黄先生腰臀部和?#20063;?#22823;腿剧烈疼痛,不能翻身和平卧,病因不明,靠止痛剂止痛。会诊发现腰臀肌筋膜处压痛明显,按腰臀肌筋膜炎用中药贴剂外敷后疼痛缓解。

    腰臀肌筋膜炎是一种急性或慢性无菌性筋膜炎症。多见于中老年人,常有受凉、受湿或过劳史。其主要症状是腰和臀部疼痛。腰痛急性发作者病人不能翻身,不能平卧,活动十分困难;臀痛急性发作者,病人不能久坐、不能下蹲,行走十分困难;腰和臀疼痛同时急性发作者,病人痛苦异常,改变体位都感到巨大困难和痛苦。各种疼痛形成复杂的临床症状,诊断十分困难(偶可伴有大腿的牵涉性痛疼,常误为腰?#23548;?#30149;)。急性发作后少数可获症状完全消退,多数?#22815;?#36951;留疼痛,隔数月或数年后会再次发作,甚至常有?#20013;?#24615;腰臀部疼痛。慢性者常为?#20013;?#24615;腰臀部疼痛,不能久坐或?#30431;?#21542;则疼痛加剧,难以忍受。

    其诊断要点为:

    ①腰臀肌筋膜炎局部压痛点常较显著,多在病变肌肉的起止点处;

    ②有些急性期病人可见病变部位皮肤增厚及皮下水肿,水肿范围约为手掌大小。当捻拎皮肤可见橘皮样改变,此为本病特征性表现。亦可检出皮肤与筋膜明显粘连;

    ③少数慢性病人皮肤弹性减弱,按之凹陷,?#29616;?#32773;会发生筋膜钙化,钙化块可成片或散在出现。

    本病治疗方法很多,理疗可不同程度的缓解症状或暂时消除症状,但常易复发。中药贴剂疗效满意,愈后不易复发,但疗程较长。

    对有筋膜钙化或病情?#29616;兀?#30171;苦甚剧,失去工作能力的重症患者,应手术切除病变组织,分离粘连。单纯性腰肌筋膜炎只需作腰部软组织松解术,对腰臀肌筋膜炎者,应同时作腰部和臀部软组织微创松解术。

    自从显微镜被发明以来,人类在医学上倾向于把事物分解成越来?#36739;感。?#21435;研究他们所扮演的角色及作用。?#28909;?#25105;们现在几乎所有的解剖书都认为肌肉附着于两骨之间,有明确的起点和止点。在阐述肌肉功能时,孤立地看待骨骼上的单块肌肉,分裂了其上下的连接。这就是所谓的肌肉独立理论。

    人们简单地认为:只要将单块肌肉的功能简单叠加,就可以得出人类动作和稳定时所需要的复杂功能。而托马斯等提出,尽管肌肉可?#36828;?#31435;运作,但它总会通过筋膜网对整体的连续性有功能的影响。?#28909;?#22312;人体经防腐处理和新鲜尸体解剖中均发现,浅背线中从头到脚趾的肌肉并不是独立断开的,而是连接在一起,就像链条一样,一?#26041;?#19968;环。

    1、肌肉的附着点并不是肌肉的终止,它像一列火车一样沿着轨道行进(张力的传递),附着点(起止点)只是线路当中的“车?#23613;薄?/p>

    2、肌肉骨骼系统是一个双囊袋架构,内袋包绕着骨头,外袋包绕着肌肉。而“人体其实只有一块肌肉,只是它装在了600多个筋膜袋内?#20445;?#24403;应用解剖列车中的治疗方案时,我们将肌筋膜经线视为贯穿外袋的长拉力线(即筋膜链),它们可以塑造、改变、重组、稳定和移动关节及骨骼(即内测囊袋)。

    3、人体(骨骼肌肉系?#24120;?#26159;一个张力均衡的结构:骨骼系统形成了结构外形,而行走在骨骼间的肌肉(肌筋膜链)则起到维持结构外形的作用,肌筋膜链的张力调整整个结构的平衡。理想的人体可以使内部的总张力与相对应的总收缩力达到平衡,使人体的运作达到最有效的状态。当中的任何的一部分由于各种原因导致其张力发生变化,都会导致整条筋膜链上的另外某一部分(或整条链)发生张力的改变——缩短或延长(想象你是像蜘蛛侠一样穿着一件紧身网衣,我们随意提起一?#29301;?#37027;么你身体的其他部位都会受到牵扯),时间长久,就会产生疼痛和人体体态结构的变化。


    4、跳出(但不是否认)传?#36710;?#32908;肉独立理论,将人体视作为一个整体,从宏观和整体的角?#28909;?#21457;现问题的根源所在。?#28909;紓?#32937;胛内侧沿疼痛,我们通常采取的策略是放松菱形肌,但在疼痛得到缓解后,不出几天疼痛又出现了。为什么呢?因为我们没有找出其中的原因——菱形肌酸痛是长期被拉伸的结果——我们放松它,只是增加了它的代偿能力,其真正的原因(可能)是前锯肌过于缩紧。所以我们不仅要?#21442;俊?#21463;害者?#20445;?#32780;且要找出“加害者?#20445;?#24182;?#22836;?#23427;,?#30431;?#23398;乖。

    5、基于肌筋膜链的理论,我们可以很好地找出人体代偿的规律,解释肌肉为什么要这样代偿。人体一共有12条肌筋膜经线,包括:

    主线

    SFL 浅前线

    SBL 浅背线

    LL 侧线

    螺旋线

    SL 旋线

    FFL 前功能线

    BFL 背功能线

    臂线

    SBAL 浅背臂线

    DBAL 深背臂线

    SFAL 浅前臂线

    DFAL 深前臂线

    核心

    DFL 深前线

    浅背线

    姿势性功能

    在完全?#32503;?#20280;展的状态下支持身体,以避免倾向蜷缩而屈曲

    运动功能

    除了膝盖向下弯曲的例外,浅背线的所有动作功能便是产生伸?#34180;?/p>

    含较高比例的慢肌纤维

    常见姿势代偿:

    踝关节背屈受限,膝关节过度伸?#20445;?#33112;绳肌缩短(以取代深层外转肌),骨盆前移,枕骨下受限导致上段颈椎过度伸?#20445;?#30524;睛—脊柱运动的不连续等。

    浅前线

    姿势性功能

    平衡浅背线,维持身体前后的平衡。

    运动功能

    引发躯干与髋部屈曲,膝盖伸?#20445;?#20197;及足背屈。

    含较高比例的快肌纤维

    侧线

    姿势性功能

    为姿势性地平衡前后?#36739;?#20197;及左右?#36739;潁?#35843;控其他经线间的力量,以协调的方式来固定下肢和躯干,避免在任何使用上肢所进行的活动中发生结果松解的情形。

    运动功能

    参与身体侧屈、髋外展、足外翻。

    旋线

    姿势的功能

    将身体以螺旋方?#20132;?#32469;以帮助维持所有面向的平衡。

    动作的功能

    创造并调节身体的扭转和旋转,以及在离心和等长收缩时,维持躯干和下肢的稳定以避免旋转崩解。

    上臂线

    功能线

    运动功能

    这些经线可通过跨越身体,将其与对侧腰带中之肢体连接而延长力矩

    深前线

    姿势性功能

    抬拉内在弧度、从前方支撑腰椎、在呼吸的过?#35752;形?#23450;胸腔、使脆弱的脖子与在上方很重的头得到平衡。

    动作功能

    含有比例较高的慢肌纤维保持核心结构稳定,使社体表层的结构以及线路与骨骼肌能更容易有效?#21350;?#20316;。

    6、解剖列车与中国医学

    假如你熟悉解剖列车同时又懂得中医辨证和针灸,那么你一定会感叹这两者的的理论有很多地方是很相似的。

    (1)中医讲究整体,认为人是一个整体,人体中某个部位出现的问题不能头痛医头,因为头痛通常是“果?#20445;?#32780;“因”也许就在脚上。肌筋膜链学者认为围绕人体的筋膜(肌肉)是连续性的,张力在筋膜链上传递,筋膜链上的任何一段肌肉发生问题都会导致相近或另一端肌肉发生张力的改变。?#28909;?#36275;底筋膜的紧张会造?#36175;?#21518;枕部的疼痛,或者相反,松解头后枕部的筋膜可以增加腘绳肌的活动长度以及踝背屈的角度。

    (2)中医认为人体的阴阳是对立统一的,阴阳必须达到平衡,才能使人体内?#30475;?#21040;一种和谐运作的状态,过阴或过阳都会导致人体产生疾病。而筋膜链理论中,人体的骨骼肌肉系统是一个张力均衡的结构——张力和拉力达到平衡状态。如果同一条链上的肌肉(筋膜)发生了闭锁紧缩,那么就会导致另一段肌肉(筋膜)发生闭锁延长,从而打破了阴阳平衡的状态,慢慢就会导致疼痛或失衡。

    慢慢观察肌筋膜经线和中医的经络,你会发现部分的经线是重合或相似的,例如前、后和侧线与胃经、膀胱经、和胆经几乎重合。而针灸的取穴和治则有近端取穴、远端取穴、“腰背委中求”等方法,这与筋膜链用来解释?#30171;?#29702;代偿的操作是相类似的。

    中国古代道家哲学中有“道术”一说,中医经络疗法也讲究道术,每条分布人体的经络就是所说的“道?#20445;?#32963;脘的问题找胃经(当然还要辨证),而针灸、火罐、放血等就是所谓“术?#34180;?#32780;肌筋膜链学者认为目前物理治疗中缺的不是“术?#20445;?#21253;括物理因子、整骨疗法、能量?#38469;酢?#29301;伸疗法、按摩疗法等),而是?#34180;?#36947;?#34180;?#22788;理问题的策略。肌筋膜链提供的就是一种发现问题(代偿、疼痛、结?#25925;?#34913;)的策略,?#32531;?#21033;用各种“术?#27604;?#35299;决问题。

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